门诊费用建议纳入统筹基金支付

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我国职工基本医疗保险的门诊治疗主要由个人账户保障。从近年来的情况来看，个人账户门诊治疗保障不足，资金使用效率不高。社会各界对此十分关注，一些地区也进行了改革和探索。从提高医疗保险治理效率、优化资金使用效率、提高保障能力和理顺激励机制的角度出发，改革职工医疗保险门诊保障模式势在必行。在此方向上，建议将门诊费用逐步纳入统筹基金支付范围，改革个人账户，不断加强门诊互助保障。

1998年，中国建立了职工基本医疗保险制度，单位和个人共同缴费，住院费用由统筹基金支付，门诊费用主要由个人账户支付。

从实际操作来看，个人账户体系对职工基本医疗保险的顺利建立和快速扩大发挥了积极作用，对推进国有企业改革和建立现代企业制度发挥了重要作用。

部分地区探索门诊保障方式改革

随着职工医疗保险的全面覆盖和全民医疗保险的完成，鼓励职工参加保险和提高其缴费依从性的功能已经完成了其历史任务。同时，个人账户制度在保障门诊费用方面存在越来越多的问题，弊端逐渐显现:

首先，目前的担保功能不足。由于个人账户不可调整，一方面个人账户中存在较大的资金余额，另一方面，一些群体无法承担较大的门诊费用，增加了医疗负担。从保障功能来看，个人账户不足以保障参保职工的门诊治疗。

第二，积累保证功能有限。虽然从统计上来说，老年人的医疗费用比年轻人高，所以他们可以在年轻的时候积累起来，在年老的时候使用。然而，对个人而言，他们在整个生命周期中都面临疾病风险，个人账户的积累功能有限。2018年，职工医疗保险个人账户人均积累仅为2300元左右；当年，职工医疗保险人均住院费用超过11000元。如果没有互助，这个数字仅限于缓解老年后的高额医疗费用。

第三，约束功能难以发挥。由于个人账户的保障功能较弱，参保人就医时倾向于使用统筹基金，这是职工医疗保险住院率过高的原因之一。职工医疗保险住院率从2012年的13.5%迅速上升到2018年的18.3%。相关研究还表明，个人账户并不能抑制医疗费用的上涨。

针对上述问题，一些地区探索了门诊保障模式的改革。从目前情况来看，大部分地区已将部分重、慢性病门诊治疗和日间手术纳入统筹支付范围，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地也逐步开展了个人账户体系改革和门诊费用统筹的探索。从效果上看，提高了参保人员的门诊治疗水平和医疗保险基金的使用效率。

增强职工医疗保险门诊费用的互利性

各地改革实践表明，改革的总方向应是逐步将门诊费用纳入统筹基金支付范围，提高门诊支持能力，弱化个人账户，不断完善门诊互助保障机制。

此次改革的影响应该从三个角度来判断:一是改革是否提高了整体保障水平和能力，这是改革的“总体效果”；二是看改革是否平衡了利益相关者之间的关系，是否充分考虑了被保险人的既得利益，这就是改革的“结构效应”；第三，改革能否理顺激励机制，提高资金使用效率，是改革的“激励效应”。

先看看“总体效果”。应该清楚地认识到，群众参加医疗保险不是为了积累个人账户中的资金，而是为了更好地应对疾病带来的经济风险。因此，只有通过集体力量、互助互助、互助，才能化解个人风险，用门诊费用互助保障机制取代部分个人账户资金，使门诊费用保障不局限于个人账户资金，保障能力和水平得到显著提高。

第二，随着支持能力和水平的全面提高，也出现了利益调整的问题。应该说，这也是一个受到社会各界高度关注的问题。门诊费用由统筹基金支付时，弱化个人账户不会对参保人员门诊保障权益产生负面影响，实际保障水平将会提高。之所以说建立门诊统筹会“损害”被保险人的权益，实际上是对个人账户资金性质的误解。根据现行法律，个人账户资金是个人使用的，但其性质仍然是医疗保险基金，专门用于特殊目的，不能随意使用。当然，在改革过程中，要充分考虑个人账户资金使用的现状，把握改革的步伐，在保证门诊治疗不下降的前提下，采取循序渐进的改革方法。

第三，“激励效应”也体现在两个方面:第一，门诊统筹基金支付后，因门诊统筹不足而发生的过度住院将减少，住院需求将减少。这也是目前促进分级诊断和治疗的一项重要措施。二是建立门诊统筹后，门诊费用规范化。在个人账户体系下，一些被保险人用个人账户资金购买各种医疗保健产品，甚至日常生活用品，一些地区还存在套现被保险人个人账户等违规行为。门诊费用纳入统筹基金后，门诊和药房费用纳入统筹基金统一管理，提高了基金使用的规范性，从而提高了医疗保险基金的使用效率。

(作者是中国社会科学院经济研究所研究员)

人民日报(2020年2月13日，第13版)