中国银保监会：关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知

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3月26日，中国银行业监督管理委员会向各寿险公司和中国保险协会发布了《关于规范长期医疗保险产品费率调整的通知》。

通知明确规定了触发条件、调整时间间隔、费率上限、长期医疗产品费率调整应满足的要求等13项内容。

以下是通知的摘要。

第一

什么样的医疗保险可以调整费率？

设计费率可调整的保险公司开发的长期医疗保险产品仅限于按自然费率定价且保险期超过一年的医疗保险产品，或虽保险期不超过一年但有保证续保条款的医疗保险产品。

可调整费率的长期医疗保险产品名称应包含“xx医疗保险(可调整费率)”字样。

2号

费率可调的长期医疗保险产品应建立的机制

保险公司在开发销售费率可调的长期医疗保险产品时，应制定长期医疗保险费率的调整方法，明确费率调整的触发条件、内部决策机制和工作流程。

利率调整的触发条件应明确、客观，包括实际补偿、医疗费用上涨和国家医疗保险政策的重大变化。

保险公司应在公司网站“公开信息披露”栏目的“特别信息”栏目下设立“长期医疗保险”子栏目，披露费率调整方式、费率可调的长期医疗保险产品名称、上市销售日期、历次费率调整等信息。

3号

长期医疗保险费率调整的时限和上限

长期医疗保险产品应根据个人产品进行调整。

首次费率调整时间不得早于产品上市之日起3年，每次费率调整的时间间隔不得短于1年。

保险公司可以针对不同的被保险人群体确定不同的费率调整范围，但分组方式应符合产品定价政策，且不得超过产品条款约定的费率调整上限。

保险公司不得因被保险人个人身体状况的差异而实施差别费率调整政策。

4号

对于可调整费率的长期医疗保险，其条款规定

费率可调的长期医疗保险产品条款应符合以下要求:

(1)在条款的顶部，说明该产品是一种长期医疗保险产品，其可调整费率以粗体显示，至少比正文大一号，并且费率在保险期或保证续保期内？可以调整。

(二)费率调整的相关条件应在条款中详细说明，包括但不限于:

1.利率调整的具体触发条件，包括具体指标和调整标准；

2.首次费率调整的时间和后续费率调整的最短时间间隔；

3.每次利率调整的上限；

4.每次费率调整的过程，包括公示方法和公示期限；

5.公司通知被保险人费率调整的时间和方式，以及被保险人对费率调整的权利和义务。

5号

可调费率长期医疗保险的产品规格应该包括哪些内容？

保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品时，应当向被保险人提供产品说明书，并在保险单中约定被保险人接受费率调整信息的方式。

产品说明书应包括但不限于以下内容:

(a)风险警告。在产品手册的显著位置，用粗体字标明至少比正文大一号，说明该产品为可调整费率的长期医疗保险产品，费率可在保险期或保证续保期内调整。

(二)保险责任和责任免除。

(三)费率调整的依据和过程，以及被保险人获取相关信息的方式。

(4)产品上市时间、首次费率调整时间、后续费率调整的最短时间间隔以及每次费率调整的上限。

(五)被保险人对费率调整的权利和义务。

(6)以案例的形式展示本产品提供的保护和被保险人可能面临的年费率调整。其中，利率调整的论证可以区分不同的利率调整情况，但至少应包括与利率调整上限达成一致的论证。

6号

对产品销售人员的要求

保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品时，应加强销售人员的培训和管理，严格规范销售行为，引导被保险人正确理解费率可调的长期医疗保险产品。

销售人员除了按照法律法规提供保险所需的合同文本，明确说明免除保险人责任的条款外，还应向被保险人提供产品说明书，明确提示费率可调的长期医疗保险产品的特点和费率的可能调整，并向被保险人详细说明费率调整后被保险人退保或不续保的权利。 以及因退保或不续保可能造成的损失或风险等重要合同内容。

7号

在什么情况下禁止提高产出率

有下列情形之一的，保险公司销售率可调整的长期医疗保险产品当年不得提高产品费率:

(一)上一年度产品的赔付率低于85%,且低于行业费率可调的长期医疗保险产品的平均赔付率10个百分点以上；

(二)上一年度产品中发生的集体参观和集体投诉纠纷；

(三)银监会要求不得提高利率的其他情形。

其中，赔付率=(长期医疗保险产品年度赔付金额、年末未偿赔款准备金-年初未偿赔款准备金)-(长期医疗保险产品年度保费收入、年初未到期责任准备金、年末未到期责任准备金)，其中责任准备金是指根据中国保监会相关精算规定提取的责任准备金。

中国保险协会定期公布行业平均赔付率。

8号

费率调整应在公司网站上公布，并通知被保险人

保险公司进行费率调整时，应在公司网站“长期医疗保险”子栏目中公布费率调整情况，说明费率调整的原因、费率调整的决策过程和结果，同时按照保险单约定的方式通知被保险人。

对于被保险人在公示期间提出的问题，保险公司应当以适当方式给予及时明确的答复。

经过30天的宣传，保险公司可以调整费率。

9号

应该明确说明，被保险人在调整费率时有权退保

保险公司应当按照保险单约定的方式通知被保险人费率调整的原因和调整后的费率，并告知被保险人退保或不续保的权利，以及退保或不续保可能造成的损失或风险。

10号

年度产品总结报告应解释费率调整

保险公司调整长期医疗保险产品费率的，应当在年度产品总结报告中单列一章说明费率调整情况。

内容包括但不限于费率调整的产品名称、费率调整的原因、公司的决策过程、费率调整的宣传和被保险人的反馈、费率调整后客户的退保和续保，以及费率调整对产品定价、准备金评估、利润测试和偿付能力的影响。

11号

如不执行，银监会将追究相关人员的责任

保险公司应认真回答被保险人关于费率调整的问题，妥善处理由此产生的投诉和纠纷，做好客户服务工作。

保险公司未执行本通知相关规定，长期可调费率医疗保险产品销售中存在误导性和欺骗性行为，费率调整过程不符合相关规定，客户服务不到位，导致群体来访和群体投诉发生争议的，中国保监会将依法对保险公司进行行政处罚或采取行政监督措施，并追究相关人员的责任。

12号

中国保险协会的责任

中国保险协会应建立健全费率可调的长期医疗保险产品数据库，收集整理相关产品运行情况，定期汇总行业长期医疗保险数据，及时公布行业平均赔付率等相关信息。

原始通知